Метафилактика представляет собой комплекс мер по предотвращению рецидивов камнеобразования или снижения их частоты (Рекомендации по уролитиазу, Еuropean Association of Urology, 2017). Основой метафилактики является комплекс общих поведенческих рекомендаций и диетотерапии.
Таблица. Базовые методы метафилактики и ее лабораторный контроль
|
Задача |
Рекомендация |
Анализы крови и разовой мочи для лабораторного контроля |
|
Предотвращения суперсатурации мочи |
Потребление 2,5-3 л/сутки, регулярный прием нейтральных напитков в течении дня, в т.ч. перед сном, избегать гемоконцентрации (кофе, алкоголь) |
Целевой суточный диурез >2,0 л/сутки, осмолярность ранней утренней и разовой мочи в 2-х точках менее 500 мОсмоль/л |
|
Потребление нейтральных напитков |
Регулярный контроль рН мочи (рН-метрия) в зависимости от состава конкремента |
|
|
Пищевой баланс потребляемых веществ |
Диета богатая клетчаткой и цитратом |
Амилаза, билирубин, копрограмма, кальпротектин и гемоглобин в стуле, увеличение рН разовой мочи |
|
Общий пищевой Ca 1-1.2 г/сут, избегать пищевых добавок (Са/вит.D, вит.С) |
Кальций/креатинин разовой мочи |
|
|
Ограничение NaCl до 4-5 г/сут* |
Калий, натрий, хлор крови |
|
|
Сократить потребление животного белка (<1 г/кг веса тела) и пуриновых оснований (<500 мг/день) ** |
Мочевина крови/креатинин крови <15 при креатинине крови в пределах нормы, мочевая кислота |
|
|
Регулирования общего обмена |
Индекс массы тела до 25, высокая физическая активность без перегрузок |
Глюкоза, инсулин гликированный гемоглобин, холестерин, триглицериды, липидограмма, мочевая кислота |
|
Обследование (базовая программа) при неизвестном составе и первом рецидиве МКБ должно включать: креатинин, ионизированный кальций, мочевая кислота, рН и осмолярность в утренней и разовой моче при 12 часовом ограничении пищи и жидкости, общий анализ мочи с микроскопией осадка, посев мочи при выявлении лейкоцитурии и нитратурии . При впервые выявленной МКБ у детей и подростков исследовать суточную экскрецию оксалатов. |
||
Примечания: *- высокая концентрация NaCl, подавляя реабсорбцию кальция, снижает его экскрецию, также снижает цитрат мочи и увеличивает риск кристаллизации урата натрия; **- высокое потребление белка с пищей снижает экскрецию цитратов, снижает рН мочи и вызывает гиперурикозурию. Пищи богатой пуринами приводит к гиперурикозурии и вызывает ко-преципитацию уратов и оксалатов.
У 70-75% лиц без факторов риска рецидива МКБ его соблюдение в течении жизни является достаточным для коррекции метаболических изменений, нормализации результатов лабораторного обследования, а также снижает риск повторного рецидива. Хотя большинства больных МКБ при первичном обследовании не удается выявить однозначных биомаркеров нарушения метаболизма, при планировании и осуществлении метафилактики следует полагаться на относительное снижение метаболических показателей риска нефролитиаза с течением времени. В этом случае лабораторный контроль предпринимаемых мер является залогом эффективности метафилактики в целом.
рН-метрия утренней мочи и разовой мочи (02-089)
Этот метод является одним из основных тестов для лабораторного контроля эффективности базовых мер метафилактики. Оценка рН в рамках общего анализ мочи (мочевые полоски или dip-stick), даже при калориметрии с помощью лабораторного анализатора, имеет точность до 1,0 единицы рН, поэтому неадекватна для контроля этого показателя у больных МКБ. Рекомендации European Association of Urology 2017 предлагают использовать метод рН-метрии для оценки рН у больных МКБ. Исследование двух парных образцов мочи (утренней и разовой, которая сдается в лаборатории) позволяет оценить динамику показателя от самой концентрированной (утренней пробы) до значений рН в течении суток, что важно при оценке канальциевого ацидоза(> 5.8), низком рН при гиперурикемии (< 5.8) и высоком рН (>7.0) при инфекции уреазо-продуцирующими микроорганизмами. Оценка осмолярности мочи также значительно точнее и чувствительнее по сравнению с удельным весом. Ограничение жидкости и пищи в течении 12-24 часов с оценкой в ранней утренней моче позволяет оценить концентрационную способность почек (норма >800 мОсмоль), а при повышенном потреблении жидкости при метафилактике МКБ осмолярность обоих проб должна быть менее 600 мОсмоль.
Исследование суточной мочи
В случае диагностики заболеваний и патологических синдромов, сопровождающихся МКБ, метафилактика должна заключаться в лечении и купировании сопутствующих метаболических расстройств, в том числе с помощью медикаментозных методов. Даже в отсутствии изменений в анализах крови показатели суточной экскреции с мочой позволяют установить ряд характерных нарушений, в том числе, выявить изолированную гиперкальциурия, гипероксалатурия, гиперурикозурия, а также гипоцитратурия и гипомагнемия. В рамках первичного обследования до начала метафилактики следует не менее 2 раза проводить сбор и анализ суточной мочи. Исследование суточной мочи следует повторять каждые 3 месяца (8-12 недель) для оценки адекватности проводимых мер метафилактики.
Углубленное лабораторное обследование при высоком риске рецидивов МКБ
В большинстве случаев (около 70%) при МКБ отмечаются смешанные конкременты с преобладанием в своем составе солей оксалата кальция. Минорными компонентами таких конкрементов являются фосфаты кальция и ураты. Поэтому набор лабораторных тестов включает исследование обмена оксалатов, кальция и мочевой кислоты. Высокая концентация уратов или уратные камни, которые встречаются еще у 20% пациентов требуют особого внимания к анализу причин гиперурикемии и гиперурикозурии. Выявление особенностей состава конкрементов, например брушита, урата аммония, струвита, смешанных оксалатно-уратных конкрементов позволяет проводить прицельный поиск метаболической патологии.
Анализы крови: креатинин с расчетом СКФ, электролиты (Na, K, Cl), ионизированный кальций, мочевая кислота.
Анализ суточной мочи включает исследование кальция, оксалата, мочевой кислоты, цитрата, натрия, калия, хлора и магния.
Дальнейшее обследование: Выявление гиперкальциемии или изолированной гиперкальциурии требует уточнения ее причин, включая паратгормон, тест на щелочную фосфатазу, генетическую чувствительность рецепторов к витамину D. При подозрении на почечный канальциевый ацидоз рекомендуется дополнительно исследовать электролиты (Na, K, Cl) сыворотки крови и их экскрецию в моче. В случае подозрения на абсорбционную оксалатурию рекомендуется выявление патологии ЖКТ и печени, в том числе определение амилазы, общего билирубина, АЛАТ, АСАТ, в крови, а также исследование копрограммы.
У пациентов с гиперурикемией или гиперурикозурией следует проводить углубленное исследование гликолипидного обмена для выявления подагры, сахарного диабета и метаболического синдрома, включая триглицериды, холестерин, липидограмму, глюкозу, инсулин, гликированный гемоглобин и высокочувствительный СРБ.
Для диагностики инфекции мочевыводящих путей следует исследовать общий анализ мочи с оценкой лейкоцитурии и нитритов, проводить подсчет клеток по Нечипоренко, проводить посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Уровень системного воспаления оценивается по клиническому анализу крови и СОЭ, а также исследованию высокочувствительного С-реактивного белка или прокальцитонина.